Mẫu Đơn xin cấp lại thẻ Bảo hiểm Y tế

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI

THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................................

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...........................................................................................

[02]. Số định danh: ...................................................................................................................

[03]. Ngày tháng năm sinh: ........ [04]. Giới tính: ................ [05]. Quốc tịch: ...................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh:

[06.1]. Xã (phường, thị trấn) ....................................................................................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .............................................................

[06.3]. Tỉnh (thành phố) ...........................................................................................................

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ......................................................................................

[08]. Địa chỉ nơi cư trú:

[08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ....................................................................................

......................................................................................................................................................

[08.2]. Xã (phường, thị trấn): ..................................................................................................

[08.3]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ............................................................

[08.4].Tỉnh (thành phố): ..........................................................................................................

[09]. Địa chỉ liên hệ:

[09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ....................................................................................

[09.2]. Xã (phường, thị trấn): ..................................................................................................

[09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): .............................................................

[09.4].Tỉnh (thành phố): ..........................................................................................................

[10]. Mức tiền đóng: .................................................................................................................

[11]. Phương thức đóng: ...........................................................................................................

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .............................................................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ...........................................................................................

[14]. Tài liệu kèm theo: ............................................................................................................